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ご希望の教習コース
第一希望
ご希望の教習所
ご希望の入校日 年 月 日ごろ
ご希望の免許の種類
ご希望のコース 規定 保証 その他
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お支払い方法  現金 ローン 未定
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フリガナ (全角で入力　例：ヤマダ　ヒロシ)
現住所 郵便番号
- (例：160-0022　半角で入力)
都道府県
(例：東京都)
市区町村　番地
(例：新宿区新宿1-9-4)
建物名　お部屋番号
(例：中公ビル２F)
入校書類送り先  (上記住所と送り先が異なる方のみご記入下さい。)
- (例：160-0022　半角で入力)
(例：東京都)
(例：新宿区新宿1-9-4) (例：中公ビル２F)

電話 (半角で入力　例：03-3352-XXXX)
携帯などお持ちの方：
(1)
(2)
Eメール (半角で入力　例：info@car-license.co.jp)
性別 男性 女性
生年月日 年 月 日生まれ 才
国籍  (日本国籍以外の方はご記入ください。)
ご職業 高校生 大学・短大生 専門学校生 会社員 公務員
自営業 フリーター 主婦 無職 その他
所持免許・行政処分・視力　
所持免許 今回お取りになる免許以外に、現在、ほかの免許をお持ちですか？　

なし

原付
普通車（MT） 普通車（AT）
普通二輪（MT）　 普通二輪（AT）
大型二輪（MT）　 大型二輪（AT）
大型車　 中型車　 大型特殊　 けん引
普通二種（MT）　 普通二種（AT）
中型二種　 大型二種

→現在お持ちの免許について
・有効期限（次の更新日）： 平成 年 月 日まで
・免許証に本籍地の記載　 あり なし
行政処分
これまでに行政処分などを受けたことがありますか？　
免許取消 なし      あり → 欠格期間  年 月 日まで
初心取消 なし      あり →欠格期間  年 月 日まで
免許停止 なし      あり →欠格期間  年 月 日まで
無免許違反　 なし      あり → 回数 回、
    最終違反 年 月ごろ
免許失効 なし      あり → 回数 回、
    最終失効 年 月ごろ
欠格期間中の違反 なし      あり  
視力 眼鏡使用： なし あり
視力    左：  右：  両眼：

下記深視力・大型免許、けん引、二種免許の方のみ　必須
深視力 ： 適正（検査済み）  不適正（検査済み）  未検査
 
身体的及び精神的
障害の有無		 ある  ない  　※一定の病気：認知症、統合失調症、てんかん、再発性の失神、躁うつ病
　　　　　　　　　　　　　　　 無自覚性の低血糖症、睡眠障害、その他運転に支障のある物。
よろしければ下記の質問にもお答えください。
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