運転免許合宿予約申込
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■ご希望の教習コース
第一希望　※必須
ご希望の教習所 
ご希望の入校日  西暦 年 月 日ごろ
ご希望の免許の種類 
ご希望のコース  規定 保証 その他
ご希望の部屋タイプ 
第二希望
ご希望の教習所 
ご希望の入校日  西暦 年 月 日ごろ
ご希望の免許の種類 
ご希望のコース  規定 保証 その他
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お支払い方法  現金 ローン 未定 ※必須
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一緒に参加する方のお名前 
■お客様　個人情報　※必須
参加者のお名前 
フリガナ  (全角で入力　例：ヤマダ　ヒロシ)
現住所  - (例：160-0022　半角で入力)
(例：東京都)
(例：新宿区新宿1-9-4) (例：中公ビル２F)
入校書類送り先  - (例：160-0022　半角で入力)
(例：東京都)
(例：新宿区新宿1-9-4) (例：中公ビル２F)
(上記住所と送り先が異なる方のみご記入下さい。)
電話  (半角で入力　例：03-3352-XXXX)
携帯などお持ちの方：(1) (2)
Eメール  (半角で入力　例：info@car-license.co.jp)
性別  男性 女性
生年月日  西暦 年 月 日生まれ 才
国籍  (日本国籍以外の方はご記入ください。)
ご職業  高校生 大学・短大生 専門学校生 会社員 公務員
自営業 フリーター 主婦 無職 その他
所持免許  今回お取りになる免許以外に、現在、ほかの免許をお持ちですか？　※必須

なし

原付
普通車（MT） 普通車（AT）
普通二輪（MT）　 普通二輪（AT）
大型二輪（MT）　 大型二輪（AT）
大型車　 中型車　 大型特殊　 けん引
普通二種（MT）　 普通二種（AT）
中型二種　 大型二種

→現在お持ちの免許について
・有効期限（次の更新日）： 平成 年 月 日まで
・免許証に本籍地の記載　 あり なし
行政処分
これまでに行政処分などを受けたことがありますか？　※必須
免許取消 なし      あり → 処分期間  年 月満了
免許停止 なし      あり → 停止期間  年 月まで
無免許違反 なし      あり → 回数 回、
    最終違反 年 月ごろ
免許失効 なし      あり → 回数 回、
    最終失効 年 月ごろ
視力  眼鏡使用： なし あり
視力    左：  右：  両眼：

深視力 ： 適正（検査済み）  不適正（検査済み）  未検査
        ※必須（大型免許、けん引、二種免許の方）
■よろしければ下記の質問にもお答えください。
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