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希望免許	普通車普通・大型二輪大型類二種類
入校希望日	今年来年月
郵便番号	〒（記入例：111-1111　半角でご入力下さい）
ご住所	（全角でご入力下さい）　※必須
お名前	（全角でご入力下さい）　※必須
性別	男　女
生年月日(西暦)	（記入例：1990/01/01　半角でご入力下さい）
年齢	歳
電話番号	※必須
E-mail	※必須
お支払い方法	現金ローン用紙をお送りします ※必須
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